Algoritmo de parada cardíaca pediátrica — avançado

Revisado por Henrique C. Galvane, MD, médico e redator médico brasileiro que revisa conteúdos médicos em português brasileiro

Índice

• Índice
• Algoritmo de parada cardíaca pediátrica
• Detalhes e doses do algoritmo de parada cardíaca pediátrica
• Algoritmo de choque séptico pediátrico
• Medicamentos usados no SAVP (PALS)
• Cuidados pós-ressuscitação do SAVP (PALS)

Algoritmo de parada cardíaca pediátrica

O algoritmo de parada cardíaca pediátrica orienta o atendimento de lactentes e crianças em parada cardiorrespiratória, exceto na reanimação do recém-nascido ao nascimento.

Ao reconhecer uma criança em parada cardíaca, peça ajuda e acione a equipe de emergência. Inicie RCP de alta qualidade, ventile com bolsa-válvula-máscara e oxigênio e conecte o desfibrilador ou DEA assim que possível. Se houver fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sem pulso (TVSP), aplique um choque e retome imediatamente a RCP por 2 minutos, enquanto obtém acesso intravenoso (IV) ou intraósseo (IO). Se o ritmo continuar chocável na reavaliação, aplique o segundo choque e realize mais 2 minutos de RCP, administrando adrenalina (epinefrina) a cada 3 a 5 minutos. Considere uma via aérea avançada e capnografia. Se a FV/TVSP persistir, aplique o terceiro choque, retome a RCP por 2 minutos e administre amiodarona ou lidocaína, enquanto investiga e trata as causas reversíveis.

Na assistolia ou atividade elétrica sem pulso (AESP), não há indicação de desfibrilação. Mantenha a RCP em ciclos de 2 minutos, obtenha acesso IV/IO e administre adrenalina o mais precocemente possível, repetindo a cada 3 a 5 minutos. Considere uma via aérea avançada e capnografia. Reavalie o ritmo a cada 2 minutos: se surgir FV/TVSP, desfibrile e retome imediatamente a RCP; se o ritmo continuar não chocável e não houver sinais de circulação, mantenha a RCP e trate as causas reversíveis.

Na reavaliação, a conduta depende do ritmo identificado no monitor. Se houver ritmo organizado, verifique o pulso por, no máximo, 10 segundos. Se não identificar pulso com certeza, retome a RCP. Após confirmar o retorno da circulação espontânea (RCE), inicie os cuidados pós-parada cardíaca.

Detalhes e doses do algoritmo de parada cardíaca pediátrica

Qualidade da RCP: Realize compressões a uma frequência de 100 a 120 por minuto, com profundidade de pelo menos um terço do diâmetro anteroposterior do tórax, permitindo seu retorno completo após cada compressão. Minimize as interrupções e evite ventilação excessiva. Troque o profissional responsável pelas compressões a cada 2 minutos ou antes, se houver fadiga. Sem via aérea avançada, utilize a relação de 15 compressões para 2 ventilações com dois socorristas antes da puberdade, ou 30:2 com um socorrista de qualquer faixa etária e com dois socorristas após o início da puberdade. No caso de via aérea avançada, mantenha compressões contínuas e administre 1 ventilação a cada 2 a 3 segundos, totalizando 20 a 30 por minuto.

Desfibrilação (choque não sincronizado): Utilize 2 J/kg no primeiro choque e 4 J/kg no segundo. Nos choques subsequentes, utilize pelo menos 4 J/kg, sem ultrapassar 10 J/kg ou a energia máxima recomendada para adultos, o que for menor.

Terapia medicamentosa: Administre adrenalina 0,01 mg/kg IV/IO, equivalente a 0,1 mL/kg da solução de 0,1 mg/mL, até o máximo de 1 mg por dose. Repita a cada 3 a 5 minutos. Priorize a administração IV/IO. A via endotraqueal tem absorção menos confiável e não substitui a obtenção rápida de acesso vascular.

Dose de amiodarona IV/IO: Na FV/TVSP refratária aos choques, administre 5 mg/kg em bolus, até o máximo de 300 mg na primeira dose. Se necessário, repita até completar 3 doses no total, com máximo de 150 mg em cada dose subsequente. A lidocaína 1 mg/kg IV/IO é uma alternativa.

Via aérea avançada: Considere um dispositivo supraglótico ou tubo traqueal conforme a eficácia da ventilação e a experiência da equipe, sem prolongar as interrupções das compressões. Utilize capnografia quantitativa com curva, ou capnometria quando a capnografia não estiver disponível, para confirmar e monitorar a posição do tubo. Após estabelecer a via aérea avançada, administre 1 ventilação a cada 2 a 3 segundos, totalizando 20 a 30 por minuto, com compressões contínuas.

Sinais de RCE (retorno da circulação espontânea): Presença de pulso e pressão arterial detectáveis. Quando houver monitorização arterial invasiva, o reaparecimento de ondas de pressão arterial espontâneas também sugere retorno da circulação.

As causas reversíveis incluem: acidose, hipóxia, hipovolemia, hipotermia, hipo ou hipercalemia, hipoglicemia, intoxicações, tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e trombose coronariana ou pulmonar (Hs e Ts).

Algoritmo de choque séptico pediátrico

Este algoritmo orienta o reconhecimento e o atendimento inicial de crianças com choque séptico.

Avalie a criança e identifique alterações do estado mental e sinais de hipoperfusão, como enchimento capilar prolongado, pulsos anormais e redução da diurese. Ofereça oxigênio e suporte ventilatório se clinicamente indicado e obtenha acesso venoso. Inicie imediatamente as medidas de estabilização do suporte avançado de vida em pediatria.

Solicite glicemia, lactato, cálcio ionizado, gasometria arterial ou venosa, hemograma e culturas conforme o quadro clínico. Colete hemoculturas antes dos antibióticos, desde que isso não atrase o início do tratamento.

Na primeira hora, em serviços com suporte intensivo disponível, administre cristaloide isotônico em bolus de 10 a 20 mL/kg, preferencialmente solução balanceada, reavaliando a perfusão após cada bolus. Pode-se chegar a 40 a 60 mL/kg conforme a resposta, interrompendo a expansão se o choque se resolver ou surgirem sinais de sobrecarga, como piora respiratória, estertores ou hepatomegalia. Em locais sem suporte intensivo, evite bolus na ausência de hipotensão; se houver hipotensão, considere até 40 mL/kg na primeira hora, com reavaliação após cada bolus.

Corrija a hipoglicemia e a hipocalcemia quando clinicamente significativas, com monitorização da resposta ao tratamento, com dosagens seriadas.

Administre antibióticos de amplo espectro o mais cedo possível, idealmente na primeira hora após o reconhecimento do choque séptico.

Inicie suporte vasoativo se persistirem sinais de choque apesar da reposição volêmica adequada ou se houver limitação à administração de fluidos. Não atrase o tratamento para obter acesso venoso central; uma infusão por acesso periférico bem monitorado pode ser utilizada inicialmente. Considere um segundo acesso vascular. A hidrocortisona não é de uso rotineiro, mas está indicada em dose de estresse quando houver suspeita ou confirmação de insuficiência adrenal.

Após as medidas iniciais, reavalie continuamente a perfusão e a necessidade de cuidados intensivos. Mesmo com melhora após fluidos, mantenha vigilância para recorrência do choque. Se persistir hipoperfusão ou hipotensão, inicie e titule os vasoativos sem esperar o término da primeira hora. Considere acesso venoso central e monitorização arterial invasiva conforme a gravidade, sem atrasar o tratamento.

Adrenalina ou noradrenalina podem ser utilizadas como vasoativo inicial, conforme o perfil hemodinâmico: a adrenalina pode ser preferida na disfunção miocárdica com baixo débito, e a noradrenalina na vasodilatação predominante. A presença de pressão arterial normal não exclui um possível choque. Não escolha o fármaco apenas pela classificação clínica em choque quente ou frio; integre a avaliação da perfusão e, quando disponível, a ecocardiografia. Reserve a dopamina para situações em que adrenalina e noradrenalina não estejam disponíveis.

Quando houver acesso venoso central, considere monitorar a saturação venosa central de oxigênio (SvcO₂), com alvo de pelo menos 70%, analisando em conjunto com o lactato, a perfusão e a função cardíaca. Na vasodilatação persistente, titule a infusão de noradrenalina; em choque refratário a doses elevadas de catecolaminas, pode-se considerar vasopressina sob orientação especializada, sem administrar esses fármacos em bolus. Se houver baixo débito, avalie suporte inotrópico e otimize a oxigenação. A transfusão de concentrado de hemácias depende da anemia, da oferta de oxigênio e da estabilidade hemodinâmica; não deve ser indicada automaticamente para atingir Hb de 10 g/dL. Bolus adicionais de fluidos exigem evidência de benefício e ausência de sobrecarga.

Considere insuficiência adrenal diante de fatores de risco ou choque persistente apesar de fluidos e vasoativos, sem presumir o diagnóstico apenas pela falta de resposta à expansão volêmica. Se houver suspeita de crise adrenal, dose o cortisol antes do tratamento quando isso for viável, mas não atrase a hidrocortisona para aguardar exames ou teste de estimulação com ACTH. Pode-se administrar dose inicial de 2 mg/kg IV, até o máximo de 100 mg, seguida do esquema de reposição de estresse conforme o protocolo do serviço.

Medicamentos usados no SAVP (PALS)

Esta seção apresenta as principais indicações, doses e vias de administração de medicamentos utilizados nas emergências pediátricas.

Adenosina: Indicada na taquicardia supraventricular (TSV) regular, após manobras vagais quando viáveis. Administre 0,1 mg/kg IV/IO em bolus rápido, até o máximo de 6 mg, seguido imediatamente de lavagem do acesso com solução de cloreto de sódio a 0,9%. Se não houver reversão, administre 0,2 mg/kg, até o máximo de 12 mg, novamente em bolus rápido e seguido de lavagem do acesso. Não atrase a cardioversão de uma criança instável para administrar o medicamento.

Albumina: Pode ser utilizada para expansão volêmica em situações selecionadas, sob avaliação especializada; não é a primeira escolha rotineira no choque séptico ou no trauma. Quando indicada, a solução a 5% pode ser administrada na dose de 0,5 a 1 g/kg IV, equivalente a 10 a 20 mL/kg, com velocidade ajustada à condição clínica e reavaliação para evitar sobrecarga. Em queimaduras, o uso depende do protocolo específico.

Salbutamol: Indicado no broncoespasmo da asma e, como adjuvante, na hipercalemia. Na anafilaxia, pode aliviar o broncoespasmo persistente, mas não substitui a adrenalina intramuscular. Para a asma, com espaçador, administre 4 a 8 jatos por dose, conforme a apresentação e o protocolo, repetindo a cada 20 minutos na primeira hora se necessário; no paciente intubado, utilize adaptador apropriado no circuito. Por nebulização intermitente, utilize 2,5 mg por dose se o peso for inferior a 20 kg ou 5 mg se for igual ou superior a 20 kg, com repetição a cada 20 minutos conforme a resposta. Em crise grave, pode-se utilizar nebulização contínua de 0,5 mg/kg/h, até o máximo de 20 mg/h, com monitorização de frequência cardíaca, potássio e resposta clínica.

Amiodarona: Pode ser utilizada na TV com pulso e estabilidade hemodinâmica ou na TSV refratária em situações selecionadas, sob orientação especializada. Administre 5 mg/kg IV/IO, até o máximo de 300 mg, ao longo de 20 a 60 minutos, monitorando pressão arterial e ECG. Doses adicionais dependem da resposta e da avaliação especializada, respeitando o limite cumulativo usual de 15 mg/kg em 24 horas. Na FV/TVSP refratária à desfibrilação, administre 5 mg/kg IV/IO em bolus, com máximo de 300 mg na primeira dose; se necessário, repita até completar 3 doses, com máximo de 150 mg em cada dose subsequente. Não associe rotineiramente à procainamida.

Sulfato de atropina: Indicado na bradicardia com comprometimento cardiopulmonar por aumento do tônus vagal ou bloqueio atrioventricular, e não como tratamento inicial da bradicardia por hipóxia. No algoritmo pediátrico, administre 0,02 mg/kg IV/IO, com mínimo de 0,1 mg e máximo de 0,5 mg por dose; pode-se repetir uma vez. Na intoxicação por organofosforados ou carbamatos, utilize esquema próprio de atropinização: dose inicial de 0,02 a 0,05 mg/kg IV/IO, com repetição a cada 3 a 5 minutos e aumento progressivo, inclusive duplicação da dose se necessário, até controlar broncorreia e broncoespasmo. Os limites de dose usados na bradicardia não se aplicam à atropinização; solicite orientação toxicológica.

Cloreto de cálcio a 10%: Pode ser indicado na hipocalcemia, na hipercalemia com repercussão cardíaca, na hipermagnesemia sintomática e na intoxicação por bloqueadores dos canais de cálcio. Não é de uso rotineiro na parada cardíaca. Quando indicado, administre 20 mg/kg IV/IO, equivalente a 0,2 mL/kg da solução a 10%, lentamente e com monitorização cardíaca, até o máximo usual de 1 g por dose na criança. Doses adicionais dependem da indicação e da resposta. Prefira acesso venoso central quando disponível e evite extravasamento.

Dexametasona: É indicada no manejo da crupe, na dose de 0,6 mg/kg VO/IM/IV, até uma dose máxima de 16 mg.

Glicose: Indicada no tratamento da hipoglicemia. Na hipoglicemia grave, uma opção inicial é administrar glicose a 10% na dose de 2 mL/kg IV/IO, equivalente a 0,2 g/kg. Reavalie prontamente a glicemia e ajuste ou repita a reposição conforme a resposta e o protocolo do serviço.

Difenidramina: Anti-histamínico que pode aliviar manifestações cutâneas alérgicas após a estabilização. Não trata o choque nem a obstrução de vias aéreas da anafilaxia e não deve atrasar ou substituir a adrenalina IM.

Dobutamina: Pode ser utilizada no choque cardiogênico e na insuficiência cardíaca com baixo débito, conforme o perfil hemodinâmico.

Dopamina: Pode ser utilizada em situações selecionadas de choque, por infusão IV contínua de 2 a 20 mcg/kg/min, titulada conforme a resposta. No choque séptico pediátrico, adrenalina ou noradrenalina são preferidas; considere dopamina se esses fármacos não estiverem disponíveis.

Epinefrina (adrenalina): É indicada em múltiplas situações:

• Na parada cardíaca e na bradicardia com comprometimento cardiopulmonar persistente após correção da hipóxia e ventilação adequada, administre 0,01 mg/kg IV/IO, equivalente a 0,1 mL/kg da solução de 0,1 mg/mL, até o máximo de 1 mg por dose. Administre em bolus e repita a cada 3 a 5 minutos, e não em infusão ao longo desse intervalo. Priorize a via IV/IO em relação à endotraqueal. Na bradicardia com frequência inferior a 60 bpm e má perfusão apesar de oxigenação e ventilação adequadas, inicie também RCP.

• No choque hipotensivo, utilize infusão IV contínua, com dose inicial usual de 0,05 a 0,1 mcg/kg/min, titulada conforme a pressão arterial e a perfusão.

• Não é utilizada rotineiramente na exacerbação asmática; o tratamento broncodilatador inicial é feito com medicamentos inalatórios. Em situações excepcionais de asma com risco iminente de morte e esforço respiratório insuficiente para a administração eficaz do tratamento inalatório, pode-se considerar adrenalina IM conforme o protocolo de emergência.

• Indicada por nebulização no crupe moderado com sintomas persistentes ou em piora e no crupe grave. Utilize 5 mL da solução de adrenalina a 1 mg/mL, sem diluição. Como alternativa, quando disponível, utilize 0,5 mL de adrenalina racêmica a 2,25%, diluída em solução de cloreto de sódio a 0,9% até o volume adequado para o nebulizador. Mantenha observação clínica após a administração, pois os sintomas podem reaparecer quando o efeito diminuir.

• No tratamento da anafilaxia, administre imediatamente 0,01 mg/kg IM na face anterolateral da coxa, equivalente a 0,01 mL/kg da solução de 1 mg/mL, até o máximo de 0,5 mg por dose. Repita a cada 5 minutos se necessário. Na versão autoinjetável, apresentações usuais incluem 0,15 mg para crianças de 15 a menos de 30 kg e 0,3 mg a partir de 30 kg. A via IV/IO não deve ser utilizada como substituta da via IM no tratamento inicial da anafilaxia com pulso. Se a hipotensão persistir apesar de doses repetidas de adrenalina IM e reposição volêmica adequada, inicie infusão IV contínua em ambiente monitorizado, sob responsabilidade de equipe experiente. Uma dose inicial é de 0,05 a 0,1 mcg/kg/min, titulada conforme a pressão arterial e a perfusão. Não utilize rotineiramente bolus IV de adrenalina nesse cenário. A dose de 0,01 mg/kg IV/IO, até o máximo de 1 mg, corresponde ao esquema de parada cardíaca.

Etomidato: Hipnótico utilizado na indução para intubação em sequência rápida. Quando escolhido, a dose usual é de 0,3 mg/kg IV, até o máximo usual de 20 mg, administrada em 30 a 60 segundos, com ajuste conforme o protocolo e o quadro clínico. O efeito hipnótico da dose usual costuma durar de 3 a 5 minutos e não proporciona analgesia. Evite seu uso na sepse ou no choque séptico pediátrico pelo risco de supressão adrenal.

Hidrocortisona: É indicada na insuficiência adrenal e é utilizada como bolus de 2 mg/kg IV, com dose máxima de 100 mg.

Brometo de ipratrópio: É indicado no tratamento da asma na dose de 250–500 mcg por inalação, por até três ciclos com intervalo de 20 minutos entre eles.

Lidocaína: Alternativa à amiodarona na FV/TV sem pulso refratária aos choques e opção para arritmias ventriculares selecionadas, sob orientação especializada. Administre 1 mg/kg IV/IO em bolus. Quando indicada, a infusão de manutenção é de 20 a 50 mcg/kg/min, ajustada à resposta clínica e à função hepática. Se houver demora superior a 15 minutos para iniciar a infusão, pode ser necessário repetir o bolus conforme a avaliação clínica. Priorize as vias IV/IO, inclusive no paciente intubado.

Sulfato de magnésio: Indicado na hipomagnesemia, na Torsades de Pointes e como adjuvante na asma grave refratária ao tratamento inicial. Na Torsades de Pointes, administre 25 a 50 mg/kg IV/IO, até o máximo de 2 g, em bolus na parada cardíaca ou ao longo de 10 a 20 minutos se houver pulso. Na TV polimórfica sustentada, não atrase a desfibrilação para administrar magnésio. Na asma grave refratária, utilize 50 mg/kg IV, até o máximo de 2 g, ao longo de 20 a 30 minutos. Não é indicado rotineiramente para toda TV com ou sem pulso.

Metilprednisolona: Indicada em exacerbações graves de asma, especialmente quando a via oral não é viável. Um esquema utilizado na fase inicial do estado asmático é de 1 mg/kg IV, até o máximo de 60 mg por dose, a cada 6 horas no primeiro dia de administração, com reavaliação e redução conforme a evolução e o protocolo do serviço. Na anafilaxia, não é tratamento de primeira linha nem substitui a adrenalina; seu uso não deve ser rotineiro.

Milrinona: Inodilatador utilizado na disfunção miocárdica com baixo débito e em situações selecionadas de elevação da resistência vascular sistêmica (RVS) ou pulmonar (RVP).

Naloxona: Indicada na depressão respiratória por opioides, sem atrasar o suporte ventilatório. Na intoxicação com necessidade de reversão completa, administre 0,1 mg/kg IV/IO ou IM, até o máximo inicial de 2 mg por dose, repetindo conforme a resposta. Na depressão respiratória causada por opioide administrado em dose terapêutica, utilize doses IV menores, como 1 a 5 mcg/kg, tituladas para restabelecer a ventilação sem reverter desnecessariamente a analgesia. Se houver recorrência da depressão respiratória, considere infusão IV contínua, ajustada à dose eficaz e à resposta clínica, conforme o protocolo do serviço.

Nitroglicerina: É indicada em choque cardiogênico e insuficiência cardíaca congestiva. O medicamento é administrado inicialmente como uma infusão de 0,25–0,5 mcg/kg por minuto IV/IO e, conforme tolerado, titulada em incrementos de 1 mcg/kg por minuto durante um período de 15–20 minutos. A faixa de dose usual é de 1–5 mcg/kg por minuto, com dose máxima de 10 mcg/kg por minuto. Em adolescentes, a dose deve ser iniciada em 5–10 mcg por minuto, com dose máxima de 200 mcg por minuto.

Nitroprussiato de sódio: É indicado em hipertensão grave e choque cardiogênico, associado a alta RVS. A dose inicial deve ser de 0,3–1,0 mcg/kg por minuto e titulada conforme necessário até 8 mcg/kg por minuto.

Norepinefrina (noradrenalina): É indicada em choque hipotensivo, ou seja, refratário a fluidos e com baixa RVS, e utilizada como uma infusão de 0,1–2 mcg/kg por minuto, titulada até o efeito desejado.

Procainamida: Pode ser utilizada em TV com pulso sem comprometimento cardiopulmonar (estável) e taquiarritmias supraventriculares selecionadas, sob orientação especializada. Administre 15 mg/kg IV/IO ao longo de 30 a 60 minutos, com monitorização de pressão arterial e ECG. Não associe rotineiramente à amiodarona, pelo risco de hipotensão e efeitos pró-arrítmicos.

Prostaglandina E₁: Indicada para manter ou restabelecer a permeabilidade do canal arterial em cardiopatias congênitas dependentes do canal (Tetralogia de Fallot com obstrução grave, atresia pulmonar, coarctação crítica da aorta, entre outras). Utilize infusão IV contínua, com dose inicial de 0,05 a 0,1 mcg/kg/min quando houver necessidade de reabertura, reduzindo para a menor dose eficaz, geralmente de 0,01 a 0,05 mcg/kg/min. Monitore apneia e hipotensão e mantenha recursos para suporte ventilatório.

Bicarbonato de sódio: Não é de uso rotineiro na parada cardíaca nem indicado apenas pela acidose que acompanha a RCP. Pode ser utilizado em situações específicas, como hipercalemia com indicação de alcalinização ou intoxicação por bloqueadores dos canais de sódio. Quando indicado, a dose inicial é de 1 mEq/kg IV/IO. Na intoxicação grave por bloqueadores dos canais de sódio, como antidepressivos tricíclicos, utilize 1 a 2 mEq/kg IV/IO em bolus, repetindo conforme o ECG e a resposta hemodinâmica, sob orientação toxicológica; o alvo usual de pH é de 7,50 a 7,55.

Terbutalina: Pode ser utilizada na asma grave refratária, sob monitorização intensiva e orientação especializada; não é a primeira escolha para hipercalemia. Um esquema IV utiliza dose de ataque de 10 mcg/kg ao longo de 5 minutos, seguida de infusão iniciada em 0,1 a 0,4 mcg/kg/min e titulada conforme a resposta; doses de até 10 mcg/kg/min ficam restritas a protocolos de terapia intensiva.

Vasopressina: Pode ser considerada como adjuvante no choque vasodilatatório refratário a doses elevadas de catecolaminas, sob orientação especializada. Não faz parte do tratamento rotineiro da parada cardíaca pediátrica e não substitui a adrenalina. No choque refratário, utilize infusão IV contínua de 0,0002 a 0,002 unidade/kg/min, equivalente a 0,2 a 2 miliunidades/kg/min, titulada conforme a resposta e o protocolo do serviço. Não administrar em bolus para tratar hipotensão.

Cuidados pós-ressuscitação do SAVP (PALS)

O algoritmo de manejo do choque após retorno da circulação espontânea do SAVP descreve as etapas de avaliação e cuidados com o paciente após uma parada cardíaca.

Após a estabilização inicial, ajuste a composição e a velocidade dos fluidos intravenosos conforme a volemia, a perfusão, a função cardíaca e renal, os eletrólitos e a glicemia. Evite tanto a reposição insuficiente quanto a sobrecarga volêmica.

Lactentes podem necessitar de infusão contínua de solução com glicose, ajustada à glicemia. Na criança em estado crítico, prefira soluções isotônicas e evite as hipotônicas, salvo indicação específica. Utilize cloreto de sódio 0,9% ou Ringer lactato, com glicose e eletrólitos conforme a necessidade clínica, sempre monitorando o balanço hídrico.