Algoritmo de parada cardíaca pediátrica — avançado

Índice

1. Algoritmo de parada cardíaca pediátrica
2. Detalhes e doses do algoritmo de parada cardíaca pediátrica
3. Algoritmo de choque séptico pediátrico
4. Medicamentos usados no SAVP (PALS)
5. Cuidados pós-ressuscitação do SAVP (PALS)

Algoritmo de parada cardíaca pediátrica

O algoritmo de parada cardíaca pediátrica descreve as etapas de atendimento e manejo de lactentes com parada cardíaca.

Ao encontrar uma criança em parada cardíaca, deve-se pedir ajuda em voz alta e ativar imediatamente a equipe de resposta a emergências. Enquanto isso, inicie a RCP, conecte os eletrodos do DEA e administre oxigênio. Se o ritmo for fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV), aplique um choque, seguido de RCP por 2 minutos, juntamente com obtenção de acesso IO/IV. Nesta etapa, um segundo choque pode ser administrado, seguido de outro ciclo de RCP por 2 minutos, com administração de epinefrina a cada 3–5 minutos. Uma via aérea avançada também pode ser considerada. Novamente, se o ritmo continuar chocável, outro choque pode ser administrado, seguido de RCP por 2 minutos e administração de amiodarona.

No entanto, se o ritmo for assistolia ou atividade elétrica sem pulso (AESP), nenhum choque deve ser administrado. Em vez disso, deve-se realizar RCP por 2 minutos, juntamente com a obtenção de acesso IO/IV. A epinefrina pode ser administrada a cada 3–5 minutos, e uma via aérea avançada pode ser considerada. Se, após essa etapa, o ritmo se tornar chocável, um choque deve ser administrado, seguido de RCP. Se o mesmo ritmo persistir, continue a RCP por 2 minutos.

A avaliação deve ser realizada com base no ritmo detectado. Se o DEA mostrar um ritmo organizado, deve-se verificar o pulso. Se houver pulso, devem ser iniciados os cuidados pós-parada cardíaca.

Detalhes e doses do algoritmo de parada cardíaca pediátrica

Qualidade da RCP: Realize compressões com profundidade de pelo menos 1/3 do diâmetro ântero-posterior do tórax, permitindo o retorno completo do tórax após cada compressão. As interrupções entre as compressões devem ser minimizadas ao máximo, evitando ventilação excessiva. A cada intervalo de 2 minutos, o revezamento do compressor pode ser realizado. Na ausência de uma via aérea avançada, a relação compressão-ventilação é de 15:2, enquanto na presença de uma via aérea avançada, devem ser mantidas compressões torácicas contínuas e 8–10 ventilações por minuto.

Desfibrilação (cardioversão não sincronizada — choque de alta energia): O primeiro choque é de 2 J/kg, seguido de 4 J/kg no segundo choque. Os choques subsequentes devem ser superiores a 4 J/kg, mas não devem exceder 10 J/kg.

Terapia medicamentosa: A dose de epinefrina IO/IV é de 0,01 mg/kg (0,1 mL/kg da concentração 1:10.000) e pode ser repetida a cada 3–5 minutos. A dose ET pode ser administrada em 0,1 mg/kg se o acesso IO/IV não estiver disponível e houver um tubo endotraqueal instalado.

Dose de amiodarona IO/IV: Durante a parada cardíaca, um bolus de 5 mg/kg é administrado, podendo ser repetido para TV sem pulso ou TV refratária até 2 vezes.

Provisão de via aérea avançada: Uma via aérea supraglótica avançada ou via aérea endotraqueal pode ser necessária. A capnometria ou a capnografia com forma de onda pode ser utilizada para confirmar e monitorar a posição do tubo endotraqueal. Uma ventilação a cada 6–8 segundos deve ser administrada após a colocação da via aérea avançada, ou seja, 8–10 ventilações por minuto.

Provisão de RCE (retorno da circulação espontânea): Presença de pulso e pressão arterial. O monitoramento intra-arterial demonstra a presença de ondas de pressão arterial espontâneas.

As causas reversíveis incluem: Acidose (excesso de íons hidrogênio), hipóxia, hipovolemia, hipotermia, hipo/hipercalemia, hipoglicemia, toxinas, tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, trombose coronariana e trombose pulmonar.

Algoritmo de choque séptico pediátrico

Este algoritmo descreve as etapas necessárias para o atendimento de crianças com choque séptico.

Avalie a criança e reconheça qualquer alteração no estado mental ou na perfusão, ou seja, o fluxo sanguíneo através do sistema circulatório. A criança deve receber ventilação e oxigênio adequados enquanto o acesso vascular é estabelecido. A ressuscitação deve ser iniciada imediatamente conforme as diretrizes do SAVP (PALS).

Cálcio ionizado, lactato, glicose, gasometria arterial (GA) ou gasometria venosa (GV), hemograma completo (HC) e culturas também podem ser considerados.

Na primeira hora do choque séptico, bolus repetidos de cristaloide isotônico são administrados à criança na dose de 20 mL/kg. Se não houver desconforto respiratório, estertores, pequenos sons de estalos, borbulhamento ou crepitação nos pulmões, ou hepatomegalia, aumento do fígado, podem ser administrados 4 ou mais bolus.

A hipocalcemia e a hipoglicemia devem ser corrigidas.

A primeira dose de antibióticos deve ser administrada imediatamente.

Deve-se considerar a administração de hidrocortisona em dose de estresse e o início imediato de uma infusão de vasopressor. Se houver previsão de uma infusão vasoativa, um segundo acesso vascular deve ser estabelecido.

Após a primeira hora, se a criança apresentar resposta à administração de fluidos, ou seja, melhora hemodinâmica ou perfusão normalizada, o monitoramento em UTI pode ser considerado. No entanto, se a criança não responder aos fluidos, a terapia com medicamentos vasoativos deve ser iniciada e titulada para corrigir a má perfusão ou hipotensão. Deve-se considerar o acesso venoso central e arterial.

Se a criança estiver normotensa, com pressão arterial normal, a terapia pode ser iniciada com dopamina. A norepinefrina pode ser considerada se a criança estiver hipotensa com choque vasodilatado, quente. A norepinefrina pode ser substituída por epinefrina se a criança estiver hipotensa com choque vasoconstritivo, frio.

Após a terapia com medicamentos vasoativos, deve-se realizar oximetria venosa para verificar a saturação venosa central de oxigênio (SvcO2). Geralmente, para choque quente, se a SvcO2 for maior ou igual a 70% com pressão arterial baixa, devem ser administrados bolus adicionais de norepinefrina, com ou sem vasopressina. Geralmente, para choque frio, se a SvcO2 for menor que 70% com má perfusão e pressão arterial baixa, uma transfusão sanguínea pode ser administrada, geralmente não indicada quando a concentração de hemoglobina (Hb) está acima de 10 g/dL, enquanto se otimiza a saturação arterial de oxigênio. Bolus adicionais de fluidos podem ser considerados. Tanto dobutamina associada à norepinefrina quanto epinefrina isolada podem ser considerados.

A insuficiência adrenal é suspeitada se a criança apresentar choque refratário a fluidos. Nessa condição, deve-se coletar o cortisol basal e realizar estimulação com hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). Os testes podem ser realizados quando houver incerteza sobre a necessidade de esteroides. A hidrocortisona, aproximadamente 2 mg/kg em bolus, até uma dose máxima de 100 mg, pode ser administrada quando houver suspeita de insuficiência adrenal.

Medicamentos usados no SAVP (PALS)

Este algoritmo descreve as doses e as indicações dos diferentes medicamentos utilizados no tratamento de crianças.

Adenosina: É geralmente indicada para taquicardia supraventricular (TSV). Um primeiro bolus rápido de 0,1 mg/kg IV/IO, com dose máxima de 6 mg, deve ser administrado. Isso deve ser seguido por um segundo bolus rápido de 0,2 mg/kg IV/IO, até uma dose máxima de 12 mg.

Albumina: É indicada para trauma, choque e queimaduras. Deve ser administrada uma infusão rápida de 0,5–1,0 g/kg IV/IO, 10–20 mL/kg de solução a 5%.

Albuterol: É indicado para condições de hipocalemia, asma e anafilaxia, broncoespasmo. Pode ser administrado em várias formas. Ao usar um inalador dosimetrado (MDI), administrar 4–8 jatos por inalação ou conforme necessário durante 20 minutos com espaçador, se o paciente estiver intubado por intubação endotraqueal. Ao usar um nebulizador em uma criança com peso inferior a 20 kg, administrar 2,5 mg por dose; para uma criança com peso superior a 20 kg, administrar 5,0 mg por dose ou conforme necessário durante 20 minutos. Ao usar um nebulizador contínuo por inalação, administrar 0,5 mg/kg por hora, até um máximo de 20 mg por hora.

Amiodarona: É utilizada em taquicardia ventricular (TV) com pulso ou quando ritmos de TSV são observados. Deve ser administrada durante um período de 20–60 minutos, na dose de 5 mg/kg IV/IO, até um máximo de 300 mg. O medicamento pode ser repetido uma vez ao dia, com dose máxima de 15 mg/kg ou 2,2 g em adolescentes. A amiodarona também é utilizada em casos de parada cardíaca sem pulso, ou seja, TV sem pulso ou fibrilação ventricular (FV). Deve ser administrada em bolus de 5 mg/kg IV/IO, até um máximo de 300 mg, com repetição da dose de forma semelhante à mencionada anteriormente.

Sulfato de atropina: É indicado para bradicardia sintomática. Deve ser administrado na dose de 0,02 mg/kg IV/IO, com dose mínima de 0,1 mg, enquanto as doses máximas são de 0,5 mg e 1,0 mg para crianças e adolescentes, respectivamente. A dose máxima de repetição deve ser de 1 mg e 3 mg para crianças e adolescentes, respectivamente. Pela via endotraqueal (ET), a dose administrada deve ser de 0,04–0,06 mg. O sulfato de atropina também é utilizado em casos de superdosagem de medicamentos ou ingestão de toxinas, ou seja, organofosforados e carbamatos. Em uma criança com menos de 12 anos de idade, deve ser inicialmente administrado na dose de 0,02–0,05 mg/kg IV/IO, sendo repetido por via IV/IO a cada 20–30 minutos até a reversão dos sintomas muscarínicos. Em uma criança com mais de 12 anos de idade, o medicamento deve ser iniciado com 2 mg, seguido de 1–2 mg IV/IO a cada 20–30 minutos até a reversão dos sintomas muscarínicos.

Cloreto de cálcio a 10%: É indicado em hipercalemia, hipocalcemia, superdosagem de bloqueadores dos canais de cálcio e hipermagnesemia. Durante a parada cardíaca, a dose deve ser administrada em bolus lento de 20 mg/kg, 0,2 mL/kg, IV/IO e repetida conforme necessário.

Dexametasona: É utilizada durante o crupe na dose de 0,6 mg/kg VO/IM/IV, até uma dose máxima de 16 mg.

Dextrose (glicose): É utilizada no tratamento da hipoglicemia e administrada na dose de 0,5–1,0 g/kg IV/IO.

Difenidramina: É indicada para o tratamento do choque anafilático e administrada na dose de 1–2 mg/kg IV/IO/IM durante um período de 4–6 horas, até uma dose máxima de 50 mg.

Dobutamina: É indicada no choque cardiogênico e na insuficiência cardíaca congestiva. É utilizada como uma infusão de 2–20 mcg/kg por minuto IV/IO e titulada para obter o efeito desejado.

Dopamina: É utilizada em casos de choque cardiogênico e choque distributivo. É utilizada como uma infusão de 2–20 mcg/kg por minuto IV/IO e titulada para obter o efeito desejado.

Epinefrina: É indicada em várias condições:

• É utilizada para o tratamento de parada cardíaca sem pulso e bradicardia sintomática. Nesses casos, 0,01 mg/kg, 0,1 mL/kg de uma concentração padrão de 1:10.000, IV/IO deve ser administrada durante um período de 3–5 minutos, até uma dose única máxima de 1 mg; quando intubado, 0,1 mg/kg, 0,1 mL/kg de uma concentração padrão de 1:1.000, durante um período de 3–5 minutos.
• No tratamento do choque hipotensivo, é administrada como uma infusão de 0,1 mcg/kg por minuto IV/IO, considerando doses mais altas se necessário.
• É administrada por via subcutânea em casos de asma na dose de 0,01 mg/kg, 0,01 mL/kg da concentração disponível de 1:1.000, a cada 15 minutos, com dose máxima de 0,3 mg.
• Para o tratamento do crupe, é utilizada por inalação na dose de 0,25–0,50 mg de solução racêmica a 2,25% misturada com solução salina normal. 3 mL de epinefrina são misturados com 3 mL de solução salina normal para obter uma solução racêmica de epinefrina de 0,25 mL, utilizada por inalação.
• No tratamento da anafilaxia, em crianças com peso inferior a 30 kg, utiliza-se 0,3 mg por meio de autoinjetor IM; para crianças com peso entre 10–30 kg, utiliza-se 0,15 mg por meio de autoinjetor IM júnior. É utilizada na dose de 0,01 mg/kg, 0,01 mL/kg de uma concentração de 1:1.000, IV/IO a cada 15 minutos ou conforme necessário, com dose única máxima de 0,3 mg.
• Se a criança estiver hipotensa, utiliza-se 0,01 mg/kg, 0,1 mL/kg de concentração padrão 1:10.000, IV/IO durante 3–5 minutos, com dose máxima de 1 mg. Se a hipotensão persistir apesar do uso de injeção IM e fluidos, é utilizada uma infusão de 0,1–1,0 mcg/kg por minuto IV/IO.

Etomidato: É indicado para o tratamento de lesão por esforço repetitivo (LER). É utilizado como uma infusão de 0,2–0,4 mg/kg IV/IO durante um período de 30–60 segundos, com dose máxima de 20 mg. Essa dose é suficiente para produzir um efeito sedativo com duração de 10–15 minutos.

Hidrocortisona: É indicada na insuficiência adrenal e é utilizada como bolus de 2 mg/kg IV, com dose máxima de 100 mg.

Brometo de ipratrópio: É indicado no tratamento da asma na dose de 250–500 mcg por inalação durante 20 minutos ou conforme necessário, até 3 doses.

Lidocaína: É indicada em FV/TV sem pulso e em taquicardia de complexo largo, administrada em bolus de 1 mg/kg IV/IO. A manutenção deve ser realizada por infusão de 20–50 mcg/kg IV/IO por minuto; a dose em bolus pode ser repetida se a infusão for iniciada após 15 minutos da dose inicial. Se o paciente estiver intubado, a dose deve ser de 3–5 mg/kg ET.

Sulfato de magnésio: É indicado em asma, estado asmático refratário, hipomagnesemia e torsades de pointes. Para o tratamento de TV sem pulso, uma dose em bolus de 25–50 mg/kg IV/IO, até uma dose máxima de 2 g, pode ser administrada. O tratamento deve ser realizado durante 10–20 minutos para TV com pulso. Para o tratamento da asma, deve ser administrado em infusão lenta durante 15–30 minutos.

Metilprednisolona: É indicada em asma, estado asmático, e choque anafilático. A dose deve ser de 2 mg/kg IV/IO/IM, até uma dose máxima de 60 mg, enquanto o acetato de metilprednisolona deve ser administrado somente por via IM. A manutenção é de 0,5 mg/kg IV/IO durante 6 horas, até uma dose máxima de 120 mg.

Milrinona: É indicada durante aumento da RVS/RVP e disfunção miocárdica. A dose de ataque deve ser de 50 mcg/kg IV/IO durante 10–60 minutos, podendo ser seguida por uma infusão de 0,25–0,75 mcg/kg por minuto IV/IO.

Naloxona: É utilizada na reversão de narcóticos, opiáceos. Para reversão total, ou seja, secundária à toxicidade por superdosagem de narcóticos, uma dose em bolus subcutâneo de 0,1 mg/kg IV/IO/IM é administrada durante 2 minutos, até uma dose máxima de 2 mg. Se a reversão total não for necessária, ou seja, depressão respiratória induzida por narcóticos terapêuticos, uma dose subcutânea de 1–5 mcg/kg IV/IO/IM é administrada e titulada até o efeito desejado. Para manter a reversão, uma infusão de 0,002–0,16 mg/kg por hora IV/IO é utilizada.

Nitroglicerina: É indicada em choque cardiogênico e insuficiência cardíaca congestiva. O medicamento é administrado inicialmente como uma infusão de 0,25–0,5 mcg/kg por minuto IV/IO e, conforme tolerado, titulada em incrementos de 1 mcg/kg por minuto durante um período de 15–20 minutos. A faixa de dose usual é de 1–5 mcg/kg por minuto, com dose máxima de 10 mcg/kg por minuto. Em adolescentes, a dose deve ser iniciada em 5–10 mcg por minuto, com dose máxima de 200 mcg por minuto.

Nitroprussiato: É indicado em hipertensão grave e choque cardiogênico, associado a alta RVS. A dose inicial deve ser de 0,3–1,0 mcg/kg por minuto e titulada conforme necessário até 8 mcg/kg por minuto.

Norepinefrina: É indicada em choque hipotensivo, ou seja, refratário a fluidos e com baixa RVS, e utilizada como uma infusão de 0,1–2 mcg/kg por minuto, titulada até o efeito desejado.

Procainamida: É indicada em TV com pulso, TSV e flutter atrial, e administrada na dose de 15 mg/kg IV/IO durante 30–60 minutos. No entanto, não deve ser utilizada rotineiramente em combinação com amiodarona.

Prostaglandina E1 (PGE1): É utilizada em todas as formas de cardiopatia congênita dependente do canal arterial e administrada inicialmente em uma infusão de 0,05–0,1 mcg/kg por minuto, seguida de 0,01–0,05 mcg/kg por minuto IV/IO.

Bicarbonato de sódio: É indicado em hipercalemia e acidose metabólica grave. É administrado como um bolus lento de 1 mEq/kg IV/IO. Na superdosagem de um bloqueador dos canais de sódio, por exemplo, antidepressivo tricíclico, uma dose em bolus de 1–2 mEq/kg IV/IO é utilizada até que o pH sérico seja superior a 7,45. Em casos de intoxicação grave, deve estar entre 7,5–7,55. Isso é seguido por uma infusão de solução de NaHCO3 a 150 mEq IV/IO/L, titulada para manter a alcalose.

Terbutalina: É indicada em hipercalemia e asma, estado asmático. Uma dose de infusão de 0,1–10 mcg/kg por minuto IV/IO deve ser administrada, considerando um bolus de 10 mcg/kg IV/IO durante 5 minutos. Até que a infusão IV/IO seja iniciada, uma dose subcutânea de 10 mcg/kg pode ser administrada durante 10–15 minutos, com dose máxima de 0,4 mg.

Vasopressina: É indicada em parada cardíaca e hipotensão resistente a catecolaminas. Na parada cardíaca, uma dose em bolus de 0,4–1,0 unidade/kg, até uma dose máxima de 40 unidades, é utilizada. Na hipotensão resistente a catecolaminas, uma infusão contínua de 0,0002–0,002 unidade/kg por minuto, 0,2–2,0 miliunidades/kg por minuto, é administrada.

Cuidados pós-ressuscitação do SAVP (PALS)

O algoritmo de manejo do choque após RCE (retorno da circulação espontânea) do SAVP descreve as etapas de avaliação e cuidados após uma parada cardíaca.

Dependendo do estado de hidratação e da condição clínica do paciente, a composição e a taxa de administração de fluidos intravenosos podem ser ajustadas após a estabilização inicial.

No caso de lactentes, geralmente pode ser fornecida uma infusão contínua de solução contendo dextrose. Para crianças em estado crítico, soluções hipotônicas devem ser evitadas. Para todos os pacientes, soluções isotônicas, como Ringer com lactato com ou sem dextrose ou solução salina normal (NaCl a 0,9%), podem ser administradas com base no estado clínico da criança.